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Nuevo caso de fraude de Medicare Advantage dirigido a la minería de datos: disparos

Nuevo caso de fraude de Medicare Advantage dirigido a la minería de datos: disparos

Una demanda civil presentada por el Departamento de Justicia de EE. UU. Esta semana vincula las facturas exageradas de los pacientes con «decenas de millones» de sobrecargos por parte de los planes Medicare Advantage. Un equipo de análisis de datos facilitó el fraude, según la demanda.

Imágenes de John Lund / Getty


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Una demanda civil presentada por el Departamento de Justicia de EE. UU. Esta semana vincula las facturas exageradas de los pacientes con «decenas de millones» de sobrecargos por parte de los planes Medicare Advantage. Un equipo de análisis de datos facilitó el fraude, según la demanda.

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El Departamento de Justicia ha cobrado un plan Medicare para personas mayores del estado de Nueva York, así como una empresa de análisis médicos a la que está afiliada la aseguradora, para engañar al gobierno de decenas de millones de dólares.

La denuncia de fraude civil, presentada esta semana, es la primera del gobierno federal en apuntar a una empresa de extracción de datos por supuestamente ayudar a un programa Medicare Advantage a cumplir con las regulaciones federales de facturación de una manera que permite que el plan cobre de más por el tratamiento de los pacientes.

La demanda nombra a la compañía de revisión de registros médicos con sede en Buffalo DxID y la Asociación de Salud Independiente, que opera dos planes Medicare Advantage, como demandados. Betsy Gaffney, fundadora y directora ejecutiva de DxID, también figura en la demanda. DxID, que cerró en agosto, es propiedad de Independent Health a través de otra subsidiaria.

Los planes Medicare Advantage se pagan mejor para los pacientes «más enfermos»

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS, paga los planes de salud utilizando una fórmula compleja llamada «puntuación de riesgo», que tiene como objetivo hacer que las tasas sean más altas para los pacientes más enfermos y más bajas para los sanos. La empresa de extracción de datos revisó los registros médicos electrónicos para identificar los diagnósticos perdidos, y se embolsó hasta el 20% de los nuevos ingresos generados para el plan de salud.

Pero el DOJ alega que los exámenes DxID provocaron «decenas de millones» de gastos generales cuando se completaron los diagnósticos faltantes, exagerando el grado de enfermedad de los pacientes o incluyendo cargos por condiciones médicas que los pacientes no tenían.

En un correo electrónico, el portavoz de Independent Health, Frank Sava, nos dijo: «Estamos al tanto de la queja del Departamento de Justicia presentada anoche y continuaremos defendiéndonos enérgicamente de las acusaciones. Este es un caso abierto, no puedo comentar más».

El abogado de Gaffney no respondió a las solicitudes de comentarios.

La denuncia del DOJ desarrollar un disfraz de denunciante de 2012 presentada por Teresa Ross, ex directora de codificación médica en Group Health Cooperative en Seattle, uno de los planes de salud más antiguos y prestigiosos del país.

Ross alegó que Group Health contrató a DxID en 2011 para aumentar los ingresos. La compañía presentó más de $ 30 millones en nuevas reclamaciones de Medicare en nombre de Group Health para 2010 y 2011, muchas de las cuales no eran válidas, según Ross.

Paciente con ‘disposición increíblemente alegre’ recibe una etiqueta de ‘depresión mayor’

Por ejemplo, alegó que el plan fue facturado por «depresión mayor» en un paciente que su médico describió como de «una disposición increíblemente alegre». Group Health, ahora conocido como Kaiser Foundation Health Plan of Washington (una compañía independiente de Kaiser Health News o Kaiser Family Foundation), ha negado las irregularidades. Pero en noviembre de 2020, la aseguradora instalado el caso pagando $ 6,3 millones.

Ahora el DOJ está tomando el caso y apuntando a DxID por su trabajo en nombre de Group Health e Independent Health. El DOJ alega que DxID presentó miles de códigos de estado de salud «no respaldados» en nombre de Independent Health de 2010 a 2017.

«Espero que el caso envíe un mensaje de que las empresas de codificación que existen solo para ganar dinero al romper tantas reglas de CMS sufrirán las consecuencias», dijo Max Voldman, abogado que representa a Ross.

Timothy Layton, profesor asociado de política de atención médica en la Facultad de Medicina de Harvard que ha estudiado la política de pago de Medicare Advantage, dijo que nunca antes había visto al gobierno emprender acciones legales contra compañías de análisis médico.

«A menudo son los que más se esfuerzan por [billing] códigos, por lo que no me sorprendería si recibieran más escrutinio ”, dijo Layton.

«Trollear los registros médicos de los pacientes para establecer …» nuevos «diagnósticos»

En la denuncia presentada el lunes, el DOJ alegó que Gaffney presentó las herramientas de generación de ingresos de DxID como «demasiado atractivas para dejarlas fuera».

“No hay ningún cargo por adelantado, solo nos pagan cuando a usted le pagan y estamos trabajando en un porcentaje de las recuperaciones comprobadas reales”, escribió, según la denuncia.

La demanda de 102 páginas describe el proceso de revisión de registros de DxID como «fraudulento» y dice que «se basó en ‘rastrear’ los registros médicos de los pacientes para establecer, en muchos casos,» nuevos »diagnósticos basados ​​exclusivamente en información de fuentes no autorizadas. «

La denuncia cita condiciones médicas que, según dijo, fueron exageradas o no respaldadas por registros médicos, como la facturación por un tratamiento para la depresión crónica que se había resuelto. También cita afirmaciones supuestamente infundadas de insuficiencia renal, la forma más grave de enfermedad renal crónica. La demanda alega que Gaffney dijo que estos casos «valían una tonelada de dinero en IH [Independent Health] y la mayoría de las personas (mayores de 70 años) lo tienen en algún nivel «.

La queja establece que CMS habría intentado recuperar el dinero pagado al plan de salud de manera inapropiada si hubiera tenido conocimiento de las tácticas de DxID y «ahora lo ha hecho a través de esta demanda».

El Departamento de Justicia busca el triple de daños bajo la demanda de la Ley de Reclamaciones Falsas, así como una sanción civil no especificada por cada violación de la ley.

Medicare Advantage, una alternativa privada de rápido crecimiento al Medicare Original, Para registrado más de 26 millones de personas, según AHIP, un grupo comercial de la industria.

Aunque es popular entre los ancianos, Medicare Advantage ha sido el objetivo de varios gobiernos. encuestas, Departamento de Justicia y denunciante pleitos y seguro médico cheques. A 2020 relación los pagos abusivos estimados a los planes excedieron los $ 16 mil millones en el año anterior.

Al menos dos docenas de casos de denunciantes, algunos que datan de 2009, han alegado fraude por parte de los planes Medicare Advantage relacionados con la manipulación de las puntuaciones de riesgo de los pacientes para aumentar los ingresos.

En julio, el DOJ consolidó seis tales casos contra los planes de salud de Kaiser Permanente; en agosto, Sutter Health, con sede en California acordó pagar $ 90 millones para resolver un caso de fraude similar. Los asentamientos anteriores totalizaron más de $ 300 millones.

Noticias de Kaiser Santé es un programa y sala de redacción independiente nacional y editorial de la Kaiser Family Foundation. KHN no está afiliado a Kaiser Permanente.

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